GIOCO D'AZZARDO: linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico

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MINISTERO DELLA SALUTE 

DECRETO 16 luglio 2021, n. 136  

 

Regolamento recante adozione delle linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico (GAP). (21G00144) 

(GU n.238 del 5-10-2021)
 testo in vigore dal: 20-10-2021 
 
                               Art. 1 
 
                               Oggetto 
 
  1. Le linee di azione per garantire le prestazioni di  prevenzione,
cura  e  riabilitazione  rivolte  alle  persone  affette  dal   Gioco
d'azzardo  patologico  (GAP),  definito  anche  Disturbo   da   gioco
d'azzardo (DGA) dal  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental
Disorders  (DSM-V  2013),  sono  individuate  nell'allegato  A,   che
costituisce parte integrante del presente decreto. 
                               Art. 2 
 
                       Modalita' di attuazione 
 
  1. Le Regioni provvedono a dare attuazione alle linee di azione  di
cui all'articolo 1 attraverso l'adozione di misure  che,  nell'ambito
dell'autonomia ad esse riconosciuta, favoriscano l'integrazione tra i
servizi pubblici e  le  strutture  private  accreditate  che  erogano
prestazioni  sociosanitarie,  gli  enti  del  Terzo  settore   e   le
associazioni di auto-aiuto della rete  territoriale  locale,  potendo
prevedere, nell'ambito delle risorse finanziarie  disponibili,  anche
forme di maggiore tutela per la popolazione. 
                               Art. 3 
 
                 Clausola di invarianza finanziaria 
 
  1.  All'attuazione  delle  disposizioni  del  presente  decreto  si
provvede nell'ambito delle risorse umane, finanziarie  e  strumentali
disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o  maggiori
oneri per la finanza pubblica. 
  Il presente decreto, munito del sigillo dello  Stato,  e'  inserito
nella  Raccolta  ufficiale  degli  atti  normativi  della  Repubblica
italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo
osservare. 
    Roma, 16 luglio 2021 
 
                                                Il Ministro: Speranza 
 
  Visto, il Guardasigilli: CARTABIA 
 
Registrato alla Corte dei conti il 9 settembre 2021 
Ufficio di controllo sugli atti del  Ministero  del  lavoro  e  delle
politiche  sociali,  del  Ministero  dell'istruzione,  del  Ministero
dell'universita' e della ricerca, del Ministero  della  cultura,  del
Ministero del turismo, del Ministero della salute,  registrazione  n.
2479 
 
--------------- 
Nota redazionale 
  Il testo del presente decreto e' gia' integrato con  le  correzioni
apportate dall'errata-corrige pubblicato in G.U. 06/10/2021,  n.  239
durante il periodo di "vacatio legis". 
  E'  possibile  visualizzare  il  testo  originario  accedendo  alla
versione pdf della relativa Gazzetta di pubblicazione. 
 
                                                           Allegato A 
 
OBIETTIVI ED AMBITO DI APPLICAZIONE 
 
    - Premessa 
 
  Le indicazioni contenute nel presente allegato sono  finalizzate  a
migliorare gli interventi di prevenzione, cura e  riabilitazione  per
le persone con problemi di Disturbo da Gioco d'Azzardo  (DGA)*  ed  a
rendere omogeneo, efficace e di  qualita'  il  percorso  diagnostico,
terapeutico ed assistenziale del paziente, cosi' come descritto nelle
sue articolazioni e fornendo  un  valido  aiuto  agli  operatori  dei
Servizi per le dipendenze e alle strutture  private  accreditate  che
erogano  prestazioni  sociosanitarie,  attraverso  la  previsione  di
specifiche linee di azione. 
  Per la realizzazione di interventi  di  prevenzione,  formazione  e
trattamento del Disturbo da  Gioco  d'Azzardo  (DGA)  efficaci  e  di
qualita' occorre che essi siano svolti in forma  integrata  da  parte
dei servizi pubblici e dei servizi privati  accreditati  che  erogano
prestazioni sociosanitarie, degli enti  del  Terzo  settore  e  delle
associazioni di auto mutuo aiuto della rete territoriale locale. 
  La costruzione di una rete territoriale e' un elemento fondamentale
per la costruzione di progetti di prevenzione e/o di riabilitazione a
partire  dalla  quotidianita',  dai  pregiudizi  e  dagli  stereotipi
applicati alle persone coinvolte nel fenomeno, dall'apertura di spazi
di riflessione per la  popolazione  generale  o  mirati  a  fasce  di
popolazione specifiche. 
  Il servizio pubblico e il privato  sociale  accreditato,  pertanto,
sono chiamati a integrare  l'approccio  (l'intervento)  clinico,  sia
esso individuale, familiare o di gruppo, con un approccio di rete che
favorisca il dialogo  tra  istituzioni  pubbliche  e  private  che  a
diverso titolo si occupano di gioco d'azzardo. 
  Si   tratta   di   favorire   la    costituzione    di    un'equipe
interistituzionale allargata  che  coniughi  "il  sapere  dell'equipe
clinica" con il "sapere del  territorio".  Lavorare  a  favore  della
promozione di una cultura del gioco responsabile e del  reinserimento
sociale dei giocatori patologici significa porre  l'attenzione  sulla
salute e sulla quotidianita' dei soggetti coinvolgendo in modo attivo
la comunita' intera. 
  Occorre  pertanto  garantire  omogeneita'  sull'intero   territorio
regionale nei livelli di integrazione fra servizio pubblico e privato
sociale accreditato per mettere a punto efficaci  sinergie  operative
fra i diversi  soggetti  istituzionali  impegnati  ad  affrontare  un
fenomeno complesso e  multidimensionale  come  il  DGA,  contribuendo
fattivamente all'incremento dell'empowerment di comunita'. 
  Si evidenzia la necessita' d'individuare  un  sistema  d'intervento
fortemente caratterizzato dalla  capacita'  di  aggancio  e  diagnosi
precoce. 
  Questo  al  fine  di  ovviare,  anche  per  questa   tipologia   di
dipendenza, ai  lunghi  tempi  di  latenza  intercorrenti  tra  primi
sintomi  di  disagio,  sviluppo  del   problema   a   diversi   gradi
d'intensita'  e  arrivo  ai  servizi  di  cura.   Tale   aspetto   e'
particolarmente importante per una tipologia di dipendenza che i dati
disponibili riferiscono coinvolgere una percentuale significativa  di
minori e giovani facilitati dal gioco on line e dall'uso della  rete.
L'importanza della diagnosi precoce appare di fondamentale importanza
anche per quanto concerne la ricerca di primi comportamenti a rischio
per il DGA in soggetti  che  gia'  presentano  uso  problematico  e/o
dipendenza da sostanze e alcol, in quanto e'  dimostrato  che  questa
forma di polidipendenza e' spesso presente ma sottovalutata nella sua
gravita'. 
  Gli  interventi  individuati  dal  presente   allegato   riguardano
l'intero processo di cura del DGA,  ed  essi  sono  stati  sviluppati
sulla base delle evidenze e del consenso della comunita' scientifica,
della  letteratura  scientifica  e  dell'esperienza   clinica   degli
operatori. 
  Le linee  di  azione  oggetto  del  presente  allegato  riguardano,
pertanto,  l'attivita'  degli  operatori  del  sistema  dei   Servizi
pubblici per le dipendenze  e  del  privato  sociale  (operatori  dei
servizi sanitari, socio-sanitari e sociali). 
 
  * Il  Gioco  d'azzardo  patologico  (GAP)  e'  stato  definito  dal
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders  (DSM-IV)  come
un "comportamento persistente, ricorrente e maladattativo  di  gioco,
che compromette le attivita' personali, familiari o lavorative" e nel
2013 l' American Psychological Association (APA) ha elaborato per  il
GAP  la  nuova  denominazione,  piu'  aggiornata  e  scientificamente
corretta, di "Disturbo  da  Gioco  d'Azzardo  (DGA)",  che  e'  stata
recepita nel Diagnostic and Statistical Manual  of  Mental  Disorders
(DSM-V 2013). 
 
  Definizione di "Disturbo da Gioco d'Azzardo" (DGA) 
 
  L'Organizzazione  Mondiale  della  Sanita'  definisce   il   "gioco
d'azzardo  patologico"(ora   definito   come   "Disturbo   da   Gioco
d'Azzardo") come una forma morbosa chiaramente identificata,  che  in
assenza  di  misure  idonee  di  informazione  e   prevenzione   puo'
rappresentare, a causa della sua  diffusione,  un'autentica  malattia
sociale. 
  L'Arizona Council on Compulsive Gambling (1999)  definisce  il  DGA
come un disturbo progressivo, caratterizzato dalla continua periodica
perdita di controllo in situazioni di gioco, dal  pensiero  fisso  di
giocare e di reperire il denaro per continuare a farlo, dal  pensiero
irrazionale e dalla reiterazione del comportamento, a dispetto  delle
conseguenze negative che cio' produce. 
  Il  DGA  puo'  essere  definito  come  "una  condizione  patologica
correlata ad un'alterazione del sistema della gratificazione e ad una
coartazione della modalita' e  dei  mezzi  con  cui  il  soggetto  si
procura piacere, caratterizzata da craving e da una relazione con  un
oggetto (comportamento di gioco) connotata da reiterazione e  marcata
difficolta' alla rinuncia". 
  In base ad una serie di evidenze scientifiche e studi  eseguiti  da
vari ricercatori, il DGA puo' essere definito  come  una  "dipendenza
comportamentale   patologica   caratterizzata   da   un   persistente
comportamento di gioco d'azzardo mal adattivo". 
  Il DGA rappresenta, inoltre, un grave problema di salute  pubblica,
crea problemi psico-sociali al soggetto coinvolto, ai suoi familiari,
e' causa di problemi finanziari e puo' condurre anche a  disturbi  di
natura antisociale. 
  Il  DGA  e',  pertanto,  assimilabile  a  tutti  gli  effetti  alle
dipendenze patologiche. 
  Il  disturbo  da  Gioco  d'Azzardo  e'  un  "disturbo  problematico
persistente o ricorrente  legato  al  gioco  d'azzardo  che  porta  a
disagio o compromissione clinicamente significativi". 
  Si intendono come giochi d'azzardo tutti i giochi  con  vincite  in
denaro la cui gestione e' riservata dalla legge allo Stato, ai  sensi
della normativa vigente (tra gli altri,  l'art.  1  del  d.  lgs.  14
aprile 1948, n. 496 e l'art. 22 della  legge  27  dicembre  2002,  n.
289), connotati dalla presenza determinante del fattore "caso" e  per
l'assenza del fattore "abilita'". 
  Il gioco d'azzardo si distingue, quindi, da  ogni  altra  forma  di
gioco per la presenza determinante del fattore "caso" e per l'assenza
del fattore "abilita'". 
  Il  gioco   per   essere   definito   d'azzardo   deve   presentare
contemporaneamente tre condizioni: 
    - il giocatore mette in palio una posta, in soldi o in oggetti di
valore; 
    - una volta messa  in  palio,  la  posta  non  puo'  piu'  essere
ritirata; 
    -   il   risultato   si   basa   in   parte    o    completamente
sull'imprevedibilita', sul caso. 
  Il gioco d'azzardo ha origini antichissime  e  normalmente  ha,  da
sempre, una finalita' sociale e ricreativa. Tuttavia, in presenza  di
alcune variabili interagenti reciprocamente, puo' diventare un vero e
proprio disturbo ed evolvere verso una vera e propria dipendenza  con
conseguenze  familiari,  sociali,   sanitarie   ed   economiche   che
necessitano di diagnosi, cura e riabilitazione. Come  ogni  forma  di
dipendenza non e' imputabile ad un'unica causa, ma trae origine dalla
complessa interazione  di  diversi  fattori  biologici,  relazionali,
sociali,  personologici  e  contestuali.  Tra  i  fattori  ambientali
sicuramente contribuisce allo sviluppo  di  tale  disturbo  l'offerta
pervasiva di gioco e le caratteristiche strutturali incentivanti  dei
giochi. Le conseguenze di tale disturbo del  comportamento  implicano
una grave compromissione dei vari aspetti della vita dei  pazienti  e
dei loro familiari. 
 
  1. Offerta di gioco d'azzardo 
 
  L'aumento dell'offerta dei giochi d'azzardo e'  stato  accompagnato
anche dall'incremento delle modalita' di gioco e dalla  facilita'  di
accesso sia sul territorio, con una diffusione  capillare  dei  punti
dove e' possibile giocare,  sia  con  l'incremento  di  modalita'  di
accesso al gioco attraverso tecnologie quali  ad  esempio  cellulare,
smartphone, tablet e computer. 
  Il gioco d'azzardo online e' un fenomeno che  riguarda  soprattutto
la popolazione giovanile;  le  offerte  di  gioco  online  utilizzano
grafiche e messaggi particolarmente stimolanti per questo  target  di
popolazione. I giovani sono  maggiormente  a  rischio  anche  per  le
maggiori capacita' e abilita' nell'utilizzo delle moderne  tecnologie
digitali. Peraltro si  sono  diffusi  giochi  on  line  rivolti  agli
adolescenti ed ai bambini che utilizzano meccanismi, quali l'acquisto
di upgrades, in certo modo simili a quelli  del  gioco  d'azzardo  on
line. 
  Il gioco d'azzardo online e' sempre piu' accessibile ed  attrattivo
per i giovani, rischiando  di  fornire  una  piacevole  via  di  fuga
rispetto alle difficolta' della  vita.  Attualmente  le  informazioni
circa le effettive probabilita' di vincita vengono fornite, ai  sensi
delle previsioni del decreto  legge  13  settembre  2012,  convertito
dalla legge 8 novembre 2012  n.  189  (c.d.  decreto  Balduzzi),  dai
concessionari  pubblici  per  lo  piu'  mediante  richiamo  al   sito
dell'Agenzia delle dogane e dei monopoli, e, quindi, sono determinate
ufficialmente da un organismo  pubblico.  Se  ci  si  riferisce  alla
pubblicita', che non puo' definirsi "informazioni", si  rammenta  che
attualmente la pubblicita' del gioco in denaro e' vietata secondo  la
vigente normativa. 
  L'uso di internet finalizzato al gioco d'azzardo negli adolescenti,
pur vietato, puo' inoltre favorire lo sviluppo di un uso problematico
della stessa rete. 
 
  2. La prevenzione 
 
  Finalita' ed obiettivi 
  E' necessario definire cosa s'intende per  "prevenzione"  del  DGA,
nonche' il target di popolazione a cui si riferiscono  le  azioni  di
prevenzione. 
  Inoltre, si individuano i seguenti approcci "promettenti" su  scala
nazionale e internazionale e  si  raccomandano  azioni,  prioritarie,
efficaci e sostenibili: 
    1.a.a)   Prevenzione   attraverso   iniziative    di    carattere
educativo/informativo 
    1.a.b) Prevenzione  attraverso  l'analisi  del  comportamento  di
gioco 
    1.a.c) Prevenzione attraverso azioni di formazione 
    1.a.d) Prevenzione attraverso campagne di sensibilizzazione 
 
  1. EFFICACIA DELLE CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  Fig.1:  Sintesi  linee  guida  per  campagne  di   informazione   e
sensibilizzazione. 
 
  Una definizione oramai consolidata  di  "prevenzione"  rispetto  al
Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA) e' la seguente: 
    • la prevenzione universale si rivolge alla popolazione generale,
senza  riferimenti  a  gruppi  particolarmente  a   rischio   (quindi
desiderabile per tutta la popolazione - es.  cinture  di  sicurezza).
Per quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira a  evitare  che  la
popolazione, in generale, corra il rischio di  sviluppare  dipendenza
patologica verso il gioco d'azzardo; 
    •   la   prevenzione   selettiva   si   rivolge   a    specifiche
sottopopolazioni con rischi o fattori di  rischio  significativamente
sopra la media (es. vaccino per influenza nei bambini e anziani). Per
quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira ad evitare  che  alcuni
soggetti che presentano  particolari  fattori  di  "rischio"  possano
sviluppare dipendenza patologica verso il gioco d'azzardo; 
    • la prevenzione indicata si rivolge alle  persone  che  mostrano
minimi  ma  identificabili  segni  o  sintomi  che  suggeriscono   un
disturbo/comportamento patologico. Per quanto  concerne  il  DGA,  e'
un'azione  che  mira  alla  riabilitazione  dei  soggetti  che  hanno
sviluppato dipendenza patologica verso il gioco  d'azzardo.  Essa  e'
analoga al concetto di 'trattamento'. 
 
  1. Approcci "promettenti" su scala nazionale e internazionale 
  Non  esiste  un  "intervento   risolutore"   nelle   strategie   di
prevenzione del DGA. Molte misure concorrono, in qualche modo, ad  un
effetto preventivo. In particolare: 
    a) spesso si enfatizza l'intervento educativo (controlli interni)
a scapito dell'intervento attraverso "misure"  di  policy  specifiche
(controlli esterni). Nel campo del gioco d'azzardo,  infatti,  esiste
la tendenza a considerare  i  controlli  esterni  meno  efficaci  dei
controlli  interni  (approccio  educativo/prevenzione  primaria)  che
consistono, in particolare, nel "fare delle  scelte  informate".  Una
enfasi particolare viene posta  sulla  educazione  della  popolazione
giovanile; 
    b) come per altri comportamenti di  dipendenza  (compresi  quelli
con sostanze), risulta  applicabile  un  approccio  restrittivo  (nel
senso di "restringere l'accesso a..."), soprattutto se combinato  con
un  approccio  educativo.  Si  fa  riferimento   ad   interventi   di
prevenzione  ambientale/strutturale,  come  ad  esempio   limitazioni
orarie e spaziali, di dimostrata  efficacia.  Tali  misure,  inoltre,
hanno il pregio di essere continue nel tempo, mentre  gli  interventi
educativi hanno, all'inverso, il problema di essere  frammentati  nel
tempo e nello spazio; 
    c) l'approccio educativo resta comunque centrale,  anche  perche'
fornisce il contesto culturale alle policy di restrizione; 
    d) assai promettente risulta essere l'indirizzo di intervento che
parte dalla analisi del comportamento di gioco per  definire  sistemi
di interazione con il giocatore in grado  di  favorire  una  maggiore
autoconsapevolezza dello stato di gioco; 
    e) altrettanto centrale si ritiene essere il contributo che  puo'
fornire la formazione  degli  operatori  dei  servizi  attraverso  un
ripensamento  delle  competenze  degli   operatori   del   cosiddetto
"Front-Office", nonche' la formazione degli operatori dei luoghi dove
si gioca d'azzardo. 
  Il Piano nazionale di prevenzione 2020-2025, approvato  con  Intesa
tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome del  6  agosto  2020,
include una parte specifica sul tema delle dipendenze e  prevede  una
serie  di  azioni  rivolte,  in  maniera  trasversale,  a  tutte   le
dipendenze, compreso il disturbo da gioco  d'azzardo.  E'  importante
quindi stabilire un concreto raccordo per l'omogeneita' delle  azioni
e il coordinamento  della  programmazione  nonche'  l'economia  delle
risorse. 
 
  Prevenzione      attraverso      iniziative      di       carattere
educativo/informativo 
 
  L'educazione della popolazione giovanile 
  Un'analisi approfondita delle  caratteristiche  e  degli  andamenti
della   diffusione   del   gioco   d'azzardo   in   una   popolazione
particolarmente sensibile quale quella giovanile e' fornita in Italia
dai dati dello studio campionario ESPAD®Italia, che fin dal  2008  ha
dedicato una sezione specifica alla rilevazione e al monitoraggio  di
questo  specifico  comportamento.  Lo  studio  ESPAD®Italia,  che  si
inserisce nell'omonimo  progetto  europeo  ESPAD  -  European  School
Survey Project on Alcohol and Other Drugs (condotto a livello europeo
ogni  quattro  anni),  e'  realizzato  annualmente,  fin  dal   1999,
dall'Istituto di Fisiologia Clinica  del  Consiglio  Nazionale  delle
Ricerche (IFC-CNR) su un campione rappresentativo di  studenti  delle
scuole secondarie di secondo grado presenti sul territorio nazionale,
coinvolgendo non solo  i  15-16enni,  come  avviene  nell'ambito  del
progetto europeo, bensi' tutti  gli  studenti  dai  15  ai  19  anni,
frequentanti le classi dalla prima alla quinta superiore. 
  Diffusione  e  caratteristiche.   L'ultimo   studio   ESPAD®Italia,
realizzato nel 2019, ha stimato che quasi il 48% degli  studenti  dai
15 ai 19 anni ha giocato d'azzardo almeno una volta nella vita (LT) e
il 45% nell'anno antecedente la rilevazione (LY). Dopo aver osservato
un costante decremento degli studenti (LY) durato fino al  2017  (con
prevalenze dal 47% nel 2009 al 37% nel 2017)  la  quota  di  studenti
"giocatori " e' tornata a crescere fino a raggiungere  nuovamente  il
45% (prevalenza osservata nel 2012 ). 
  I dati sui profili di rischio, definiti attraverso il  SOGS  (South
Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents, Poulin 2002) che vedono
nel 2019 una percentuale del 13% di giocatori "a  rischio"  e  7%  di
giocatori "problematici", seguono un trend differente.  Per  entrambi
si osserva infatti una  diminuzione  dal  2008  ("a  rischio"  16%  e
"problematici" 10%) anche se per i profili "a rischio"  si  raggiunge
la quota minima nel 2016 (11%) per poi tornare ad  aumentare;  mentre
per i soggetti con profilo "problematico" si raggiunge la quota  piu'
bassa nel 2019. 
  Interventi educativi/informativi su bambini e adolescenti.  E'stato
riscontrato  un  aumento  di  conoscenze  ma   non   un   cambiamento
significativo verso i comportamenti di gambling. 
  Campagne informative. Le campagne di sensibilizzazione sono  mirate
specificamente  sul   DGA,   incoraggiando   a   giocare   in   "modo
responsabile" e informando sui rischi dello sviluppo  di  dipendenze.
Sulle campagne rivolte specificatamente a prevenire comportamenti  di
gioco  problematico  fra  i  giovani,  pur  in  assenza  di  indagini
approfondite, vi sono evidenze che indicano  come  meno  efficaci  (e
addirittura   dannose)   quelle    campagne    informative    e    di
sensibilizzazione di natura astensionistica,  mentre  sembrano  avere
esiti migliori quelle che informano sui rischi attraverso  storie  di
vita reale, rendendo il  gioco  d'azzardo  una  pratica  fuori  dalla
norma,  evidenziando  gli  effetti  negativi  dello   stesso   (sulla
famiglia, sul lavoro, sulla  propria  finanza)  e  ponendo  l'accento
sulla   manipolazione   dell'industria.   L'utilizzo    della    sola
informazione,  in  particolare  in  presenza   di   altre   influenze
compensative, e' stato  valutato  poco  efficace  come  strumento  di
prevenzione universale e selettiva, e  soprattutto  sembra  avere  un
basso impatto su chi e' gia' sensibile o coinvolto  in  qualche  modo
dal gioco d'azzardo. E' stato, tuttavia, evidenziato che aumentare  i
livelli  di  informazione  della  popolazione  supporta  e  favorisce
l'implementazione di altre iniziative  politiche.  Combinate  con  le
strategie di sviluppo di comunita', le campagne informative  si  sono
dimostrate efficaci nell'influenzare gli atteggiamenti verso il gioco
d'azzardo.  Le  avvertenze  sui  rischi  della  dipendenza  da  gioco
d'azzardo risultano essere efficaci se combinate con altre iniziative
di contesto  e  con  strategie  educativo-promozionali.  Le  campagne
informative dovrebbero essere mirate  su  target  specifici  rispetto
alle variabili di genere, eta', livello di coinvolgimento nel  gioco.
L'efficacia di azioni preventive rivolte a tutta la  popolazione  non
ha evidenze scientifiche 
 
  Prevenzione attraverso l'analisi del comportamento di gioco 
 
  Le principali esperienze internazionali nell'ambito delle  tecniche
di riduzione del rischio di sviluppo del Disturbo da Gioco d'Azzardo,
hanno dimostrato che l'adozione di sistemi invasivi o  impositivi  si
e' dimostrata sostanzialmente inefficace per il  contrasto  del  DGA,
mentre si e' riscontrato piu' promettente l'indirizzo  di  intervento
che parte dalla analisi  del  comportamento  di  gioco  per  definire
sistemi di interazione con il giocatore  in  grado  di  favorire  una
maggiore autoconsapevolezza dello stato di gioco. 
  La ricerca scientifica ha altresi' dimostrato  la  possibilita'  di
elaborare indicatori del livello di rischio di sviluppo di dipendenze
a partire dai dati reali di gioco,  e  pertanto  la  possibilita'  di
elaborare analisi in tempo reale nel contesto di gioco, e  verificare
l'interazione del giocatore con il sistema. 
  L'individuazione   di   segnali   di   early   detection   studiati
dall'Universita' di Harvard su giocatori online ha, inoltre,  trovato
sviluppi che  hanno  consentito  di  definire  algoritmi  per  creare
sistemi   automatici   di    analisi.    Il    profilo    "Time    on
Device/Life-changing Prize" puo' essere elaborato sul tipo di gioco o
sul comportamento  del  giocatore.  Nel  primo  caso,  l'analisi  dei
risultati di vincita consente di definire i parametri  essenziali  di
classificazione del tipo di gioco. Nel secondo, la diagnosi  si  basa
sulla modalita' di rapporto con l'andamento  delle  vincite  e  delle
perdite, con l'inserimento di denaro e l'interruzione del  gioco.  La
rappresentazione secondo  il  modello  di  "sistema  di  gioco"  puo'
fornire parametri di profilo del  giocatore.  In  Italia,  il  gruppo
NeuroGAP del CNR sta divulgando ad attori sanitari  e  operatori,  da
circa un anno,  i  risultati  neuroscientifici  raggiunti  a  livello
mondiale. 
  Questi aspetti metodologici ed i principi che  ne  conseguono  (non
invasivita', capacita' di creare consapevolezza nel giocatore  in  un
contesto di interazione con il sistema  di  gioco)  costituiscono  la
base scientifica per realizzare sistemi di analisi e di intervento in
due distinti contesti di applicazione: le sale  giochi  e  i  sistemi
online (interventi diretti sul giocatore e self-management). 
 
  Prevenzione attraverso azioni di formazione 
 
  Il primo livello di responsabilita', cruciale per questa  tipologia
di dipendenza, e' certamente il  cosiddetto  "punto  di  accesso"  ai
servizi. 
  Per  questo  e'  necessario  un  sostanziale   ripensamento   delle
competenze degli operatori del cosiddetto "Front-Office". 
  Occorre,  cioe',  aumentare  le  opportunita'  di  contatto   degli
operatori anche al di fuori degli sportelli di informazione e ascolto
(attraverso, ad esempio,  approcci  come  il  "Transitional  Outreach
Programme" - TOP) con modalita' protette di presa in carico a  favore
di potenziali utenti che non possono o non vogliono (ancora) accedere
agli sportelli e promuovendo una rete territoriale  di  supporto  per
ridurre  l'impatto  del  disagio  sociale  sulle  famiglie  e   sulla
comunita' locale. 
  Oltre a questo,  la  riqualificazione  delle  risorse  umane  degli
sportelli  di   informazione   e   ascolto   dovra'   essere   mirata
all'implementazione di un diverso  schema  organizzativo  in  cui  il
Front Office sia "unico" e "multicanale". Si tratta di qualificare  i
Front Office degli sportelli come organizzazioni in grado di  fornire
una interlocuzione unica di fronte all'utente e capaci di organizzare
e gestire le informazioni da  ricevere  e  da  erogare  in  modalita'
networking. 
 
SINTESI LINEE DI AZIONE 
 
  Sulla base dello stato dell'arte  delle  ricerche  nell'ambito  del
DGA, l'attivita' di prevenzione con approccio legato all'analisi  del
comportamento di gioco  dovrebbe  rispettare  le  seguenti  linee  di
azione: 
    a. applicazione  di  adeguati  sistemi  per  la  rilevazione  del
comportamento  di  gioco,  nel  pieno  rispetto  della  privacy   del
giocatore; 
    b.  adozione  di  misure   e   strumenti   che   favoriscano   la
consapevolezza da parte del  giocatore  stesso  riguardo  al  proprio
comportamento di gioco e ai rischi connessi al gioco d'azzardo; 
    c. attivazione di  opportuni  canali  comunicativi  in  grado  di
favorire l'immediato accesso ai centri  di  assistenza  sanitaria  da
parte dei giocatori problematici; 
    d. individuazione  dei  fabbisogni  formativi  specifici  per  le
azioni  di  prevenzione  a  favore   delle   diverse   tipologie   di
destinatari. 
    e.  implementazione  dei  fattori  che  tutelano   il   benessere
psicofisico dei giocatori all'interno delle sale quali il divieto  di
fumo, la salubrita' dell'aria  (con  ricambio  continuo  d'aria),  la
presenza di luce esterna, l'assenza di musiche di sottofondo, orologi
e messaggi che invitano alla moderazione. 
 
IL PERCORSO  DIAGNOSTICO  TERAPEUTICO  ASSISTENZIALE  (PDTA)  PER  IL
PAZIENTE CON DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO 
 
  Gli elementi in grado  di  garantire  una  maggiore  ritenzione  in
trattamento del giocatore e una maggiore probabilita'  di  completare
il percorso terapeutico sono i seguenti: 
    - programmi piu' intensivi ed integrati; 
    - coinvolgimento delle famiglie; 
    - maggiore articolazione in termini di offerte terapeutiche; 
    - professionalita' qualificate e differenziate; 
    - consulenza legale e finanziaria. 
  Dalla letteratura nazionale  ed  internazionale  sull'argomento  si
rilevano fondamentali indicazioni per i Servizi che evidenziano  come
il  DGA  sia  inquadrabile  come  una  dipendenza  e,  pertanto,   il
trattamento  deve  seguire  gli  stessi  principi  enunciati  per  le
dipendenze da sostanze,  confermando  l'approccio  multimodale  e  la
personalizzazione del programma terapeutico. Il Servizio Pubblico per
le  Dipendenze  (Ser.D)  e'  il  Servizio  operante  nell'ambito  del
Servizio  Sanitario  Nazionale  competente  per  la  prevenzione,  la
diagnosi ed il trattamento del Disturbo da Gioco d'Azzardo, il  quale
opera in un'ottica di integrazione e di rete con  i  servizi  privati
accreditati specialistici,  sia  residenziali  che  semiresidenziali,
competenti per il trattamento del DGA. 
  I principi sopracitati evidenziano in modo particolare: 
    -  l'accessibilita'   facilmente   fruibile   e   tempestiva   al
trattamento; 
    - il costante monitoraggio del programma  terapeutico  e  la  sua
flessibilita' al variare della situazione clinica; 
    - la necessita'  di  percorsi  integrati  anche  in  presenza  di
comorbilita' psichiatrica e/o di altre dipendenze; 
    - l'approccio personalizzato e  multi  integrato  che  si  dovra'
basare sulle varie combinazioni di psicoterapia, psicofarmacoterapia,
interventi finanziari e legali, educativi e di auto-aiuto, oltre  che
interventi su tutto il sistema familiare; 
    -  setting  di   trattamento   che   possono   essere   di   tipo
ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale. 
  Nell'ambito  delle  dipendenze  patologiche  la   definizione   dei
percorsi  di  cura  risulta  necessaria   anche   alla   luce   della
variabilita' dei trattamenti. 
  Al fine di uniformare le risposte  assistenziali  da  erogare  alle
persone affette da Disturbo da Gioco d'Azzardo, il PDTA si propone di
definire le modalita' d'intervento  fondate  sulla  personalizzazione
del  trattamento  e  sull'adozione  di  un   approccio   multimodale,
multidisciplinare ed integrato. Tale trattamento e' rivolto non  solo
al giocatore ma anche ai suoi familiari. 
  In assenza di una legislazione specifica sul DGA, si fa riferimento
alle normative riguardanti le dipendenze ed alle prassi esistenti. 
  L'adozione dei  percorsi  di  cura  multiprofessionali  e  definiti
consente un miglioramento nei processi organizzativi dei  Servizi  ed
una maggiore integrazione tra i membri dell'equipe curante. 
  Il  PDTA,  di  seguito  presentato,  fornisce   uno   standard   di
riferimento per gli interventi clinici e riabilitativi.  Il  percorso
di cura tiene conto delle caratteristiche della persona, si  basa  su
processi clinici differenziati a seconda  dei  livelli  di  severita'
della patologia e della compromissione clinica della  persona  stessa
(stepped care). 
  Altri punti qualificanti del percorso riguardano: 
    -  l'adozione  di  criteri  per  facilitare  l'accessibilita'  ai
Servizi garantendo equita'; 
    -  l'attenzione  prestata   agli   interventi   nella   fase   di
accoglienza; 
    - l'attenzione  al  contesto  socio-familiare  del  paziente  con
interventi terapeutici sul sistema familiare; 
    - il raggiungimento del maggior livello  possibile  di  autonomia
personale e sociale dei pazienti; 
    - la multiprofessionalita' dell'equipe adeguatamente  formata  ed
aggiornata. 
    - la pratica basata sull'Evidence Based Medicine (EBM). 
  Con l'adozione del PDTA si intende: 
    - modulare la variabilita' dei trattamenti; 
    - migliorare la qualita' dei processi e degli esiti; 
    - valutare l'aderenza degli interventi effettuati  rispetto  alle
indicazioni del PDTA; 
    - facilitare processi di accreditamento dei Servizi. 
  Lo strumento principale  per  delineare  il  percorso  di  cura  e'
rappresentato da un insieme di indicatori di  processo  e  di  esito,
basati sulla letteratura scientifica e sul consenso  degli  operatori
del settore.  Gli  indicatori  devono  poter  essere  rilevabili  dai
Sistemi Informativi Regionali. 
  Si elencano di seguito le aree d'interesse  clinico  descritte  nel
presente documento: 
    - accoglienza; 
    -  assessment   e   valutazione   diagnostica   multidisciplinare
(psicosociosanitaria  e  legale)  sia  del  paziente  che  dei   suoi
familiari; 
    - progetto terapeutico; 
    - trattamento multidisciplinare; 
    - riabilitazione; 
    - monitoraggio/verifica; 
    - conclusione; 
    - follow-up. 
 
  Inquadramento nosografico 
  Una crescente quantita'  di  evidenze  scientifiche  sottolinea  il
rischio che la pratica del gioco d'azzardo possa  evolvere  in  forme
problematiche o in una vera e propria dipendenza patologica. 
  Il DGA, riconosciuto come  condizione  morbosa  dall'Organizzazione
Mondiale della Sanita' (OMS) sin dal 1980  ed  inserito  nell'ICD  10
(WHO, 2007), e' stato classificato  tra  i  "disturbi  del  controllo
degli  impulsi  non  classificati  altrove"  nel  DSM   IV   (Manuale
Statistico Diagnostico, APA, 1994). Con il nuovo DSM 5  (APA,  2013),
visti i numerosi aspetti in comune con le dipendenze da sostanze,  il
DGA e' stato inserito a  pieno  titolo  nel  capitolo  dei  "Disturbi
correlati a sostanze e Disturbi da Addiction" (Substance-Related  and
Addictive Disorders) e  denominato  "Disturbo  da  Gioco  d'Azzardo".
Anche nel DSM 5 si sottolinea che tale disturbo si  riferisce  ad  un
comportamento problematico persistente o ricorrente legato  al  gioco
d'azzardo,  che  sconvolge   attivita'   familiari,   personali   e/o
professionali. 
  Il DGA rappresenta una forma di dipendenza in cui non e'  implicato
un oggetto esterno (sostanza). 
  La   fenomenologia   evidenzia   le   principali    caratteristiche
dell'addiction:  l'intenso  e  persistente   desiderio   di   giocare
d'azzardo e l'impossibilita' di resistervi (craving), l'insorgenza di
una serie di sintomi quali irrequietezza, ansia,  disforia,  disturbi
del sonno, ecc. quando si e' impossibilitati a  giocare  (astinenza),
infine la necessita' di giocare somme di denaro sempre piu' ingenti e
con maggiore frequenza per riprodurre il medesimo vissuto di  euforia
e gratificazione (tolleranza). 
  Studi  di  genetica,  biochimica,   di   neuroimaging,   confermano
l'esistenza di una stretta relazione sul piano neurobiologico tra  le
dipendenze comportamentali e quelle da sostanze. D'altro canto, anche
in riferimento agli aspetti psico-relazionali e sociali, si evidenzia
come i sistemi familiari nelle diverse dipendenze possono  presentare
dinamiche  simili,  caratterizzate  dal  mantenere  e/o   amplificare
l'equilibrio disfunzionale familiare. 
  Contemporaneamente, vanno considerati anche gli  aspetti  specifici
del DGA  quali:  distorsioni  cognitive,  perdita  progressiva  della
capacita' di gestire il denaro, problemi legali, perdita  del  lavoro
e/o dei legami affettivi significativi, problemi  economici,  accesso
all'usura. 
 
  ICD-10 Classificazione Statistica Internazionale delle  Malattie  e
dei Problemi Sanitari Correlati.  Decima  Revisione  (ICD-10).  (WHO,
2007) Organizzazione Mondiale della Sanita' 
  Il  capitolo  F60-F69  dell'ICD-10  comprende  i   Disturbi   della
Personalita' e del Comportamento nell'adulto,  dedicato  ai  Disturbi
delle Abitudini e degli Impulsi, e che comprende il  Gioco  d'Azzardo
Patologico (F63.0), dal DSM 5 definito Disturbo  da  Gioco  d'Azzardo
(DGA). 
  F63.0 Gioco d'Azzardo Patologico: Il disturbo consiste  in  episodi
frequenti e ripetuti di gioco d'azzardo, che  dominano  la  vita  del
soggetto a  deterioramento  dei  valori  e  degli  obblighi  sociali,
lavorativi e familiari. 
  Le persone affette da tale patologia possono mettere a  repentaglio
la propria occupazione, indebitarsi per  grosse  cifre  e  mentire  o
infrangere la legge per ottenere denaro o evitare  il  pagamento  dei
debiti. La persona descrive una necessita' impellente di giocare, che
e' difficile da controllare, insieme con una costante  polarizzazione
su idee e immagini relative all'atto di giocare  e  alle  circostanze
che si associano all'atto stesso.  Queste  manifestazioni  spesso  si
intensificano nei momenti in cui la vita e' stressante. 
  Questa  patologia  disturbo  e'  anche  definita  gioco   d'azzardo
compulsivo, ma questo termine  e'  meno  appropriato,  in  quanto  il
comportamento non e' compulsivo in senso clinico e il disturbo non e'
necessariamente in relazione con la sindrome ossessivo-compulsiva. 
  Direttive  diagnostiche:  caratteristica  essenziale  e'  un  gioco
d'azzardo persistentemente ripetuto, che continua  e  spesso  aumenta
nonostante le conseguenze sociali negative, come l'impoverimento,  il
danneggiamento delle relazioni familiari e  la  compromissione  della
vita  personale.  Questi  criteri  sono  monotetici,   ossia   devono
occorrere simultaneamente. 
  Criteri DSM - 5 (Manuale  Diagnostico  e  Statistico  dei  Disturbi
Mentali) 
  A. Disturbo problematico persistente o ricorrente legato  al  gioco
d'azzardo  che  porta  a  disagio   o   compromissione   clinicamente
significativi, come indicato dall'individuo che presenta  quattro  (o
piu') delle seguenti condizioni entro un periodo di dodici mesi: 
    - ha bisogno, per giocare d'azzardo, di  quantita'  crescenti  di
denaro per ottenere l'eccitazione desiderata; 
    - e' irrequieto/a o irritabile se tenta di ridurre o di  smettere
di giocare d'azzardo; 
    - ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o
smettere di giocare d'azzardo; 
    - e' spesso preoccupato  dal  gioco  d'azzardo  (per  esempio  ha
pensieri persistenti che gli fanno  rivivere  passate  esperienze  di
gioco d'azzardo, analizzare gli ostacoli e  pianificare  la  prossima
avventura, pensare  ai  modi  di  ottenere  denaro  con  cui  giocare
d'azzardo); 
    - spesso gioca d'azzardo quando si sente a disagio  (per  esempio
indifeso/a, colpevole, ansioso/a, depresso/a); 
    - dopo aver perduto  denaro  al  gioco  d'azzardo,  spesso  torna
un'altra volta per ritentare ("rincorrere" le proprie perdite); 
    - mente per occultare  l'entita'  del  coinvolgimento  nel  gioco
d'azzardo; 
    - ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa,  il
lavoro, opportunita' di studio  e  di  carriera  a  causa  del  gioco
d'azzardo; 
    -  conta  sugli  altri  per  procurare  il  denaro  necessario  a
risollevare  situazioni  finanziarie  disperate  causate  dal   gioco
d'azzardo. 
  B. Il DSM-5 introduce un  approccio  dimensionale  e  suddivide  il
Disturbo da Gioco d'Azzardo in tre livelli di gravita': 
  Lieve = presenza di 4 o 5 criteri 
  Moderata = presenza di 6 o 7 criteri 
  Grave = presenza di 8 o 9 criteri 
  Le tipologie dei giocatori a cui fanno maggiormente riferimento  le
ricerche   epidemiologiche   effettuate   in   ambito   nazionale   e
internazionale sono sostanzialmente tre: 
  Giocatore sociale: per la maggior  parte  delle  persone  il  gioco
rappresenta un passatempo gratificante. Si stima, infatti, che  circa
l'80-90% della popolazione adulta del nostro paese partecipi a  forme
di gioco d'azzardo. 
  Giocatore  "eccessivo/problematico":  per   una   minoranza   della
popolazione  il  gioco  costituisce  un  comportamento  problematico.
Questo tipo di giocatore prova eccitazione quando entra  in  contatto
con un  ambiente  o  una  situazione  in  cui  e'  possibile  giocare
d'azzardo e sente la necessita' di fare puntate sempre piu' alte  per
vincere e/o recuperare il denaro perduto; puo' accadere che menta  ai
familiari e tenda a giocare piu' soldi di quanto preventivato. 
  Giocatore patologico: il gioco d'azzardo rappresenta una  forma  di
dipendenza  che  induce  il  soggetto  ad  avvertire  una  necessita'
imperante  di  giocare  e  il  desiderio  irrefrenabile   nel   voler
recuperare il denaro perduto, che lo porta a  perdere  la  percezione
sia del tempo che del denaro  impiegato  nel  gioco.  Giocare  denaro
diventa il centro di interesse esclusivo della propria esistenza.  La
dipendenza da gioco comporta dei costi non solo relativi alla  salute
del giocatore, ma  anche  al  coinvolgimento  dell'ambito  familiare,
lavorativo e sociale. 
  Queste categorie tuttavia sono state sostituite  nel  DSM  5,  come
sopradescritto, dai vari livelli di gravita':  assenza  di  disturbo,
disturbo lieve, moderato, grave 
  Tipologie di giocatori secondo il modello di Blaszczynski  e  Nower
(2002) 
  Tale modello si caratterizza per la distinzione  dei  giocatori  in
tre sottogruppi, come indicato nella tabella di seguito riportata: 
    
+-------------------------------------------------------------------+
|Un primo sottogruppo (Giocatori  Condizionati nel Comportamento)   |
|riunisce i giocatori che non riportano precedenti malesseri        |
|psichici, ma perdono il controllo rispetto al gioco in risposta ad |
|effetti del condizionamento e a schemi cognitivi distorti riguardo |
|alle probabilita' di vincere al gioco. Generalmente non e'         |
|concomitante l'abuso di sostanze ed inoltre l'ansia e la           |
|depressione possono essere interpretabili come risultato, e non    |
|causa, del gioco. Presentano un'alta compliance al trattamento.    |
|                                                                   |
|Un secondo sottogruppo (Giocatori Emotivamente Disturbati) e'      |
|caratterizzato da vulnerabilita' psichica, disturbi affettivi      |
|primari, sofferenza e traumi emotivi nel corso dello sviluppo,     |
|possibile storia di abusi, scarso sviluppo delle abilita' sociali, |
|di coping e di problem-solving. Il gioco e' utilizzato come uno    |
|strumento per dissociarsi o regolare stati emotivi.                |
|                                                                   |
|Un terzo sottogruppo (Giocatori  con Correlati Biologici) e'       |
|caratterizzato da vulnerabilita' biologica verso l'impulsivita',   |
|deficit attentivi, tratti antisociali, frequente comorbilita' con  |
|disturbo da deficit di attenzione e di iperattivita', disturbo da  |
|uso di sostanze ed altri disturbi psichiatrici. Il ricorso al gioco|
|risponderebbe al bisogno di raggiungere uno stato di fuga          |
|attraverso l'effetto della dissociazione, un'alterazione dell'umore|
|ed un restringimento dell'attenzione. Questo gruppo evidenzia      |
|inoltre una marcata propensione a trovare attivita' gratificanti ed|
|una incapacita' a tollerare la frustrazione.                       |
+-------------------------------------------------------------------+
    
  Etiopatogenesi del DGA 
  A tutt'oggi non esiste  un  modello  unico  in  grado  di  spiegare
pienamente la natura complessa ed eterogenea del comportamento  della
persona affetta da Disturbo  da  Gioco  d'Azzardo.  La  tendenza  dei
ricercatori e dei clinici e' quella di considerare tale disturbo come
il risultato di una complessa interazione  tra  fattori  psicologici,
cognitivi,  biologici  ed  ambientali.  I  modelli  di  questo   tipo
maggiormente accreditati sono: 
    • il modello bio-psico-sociale di Sharpe (Sharpe, 2002); 
    • il modello bio-psico-sociale di Griffith (2005); 
    • il modello sindromico della dipendenza di Shaffer  (Shaffer  et
all., 2004); 
    • il modello eziopatogenetico di Blaszczynski e Nower, 2002. 
  Se una consolidata letteratura  scientifica  ha  posto  in  risalto
specifiche vulnerabilita' di  tipo  neurobiologico  (alterazioni  del
reward system)  e  cognitivo  (distorsioni  cognitive),  e'  tuttavia
doveroso tener conto di come l'aumentata pervasivita' e pluralita' di
offerta dei giochi d'azzardo  e  la  pubblicita'  degli  ultimi  anni
abbiano  concorso  significativamente   all'aumento   qualitativo   e
quantitativo delle sollecitazioni al gioco. Non si puo' escludere che
l'aumento di casi di DGA sia anche conseguenza di tali sollecitazioni
in grado di intercettare le vulnerabilita' neurocognitive  di  alcuni
individui. 
  In  particolare,  nel  caso  delle  slot  machines,   l'interazione
uomo-macchina   e'   fortemente    influenzata    dalle    specifiche
caratteristiche attrattive esercitate sia in forza del  software  che
per l'allestimento dell'ambiente di gioco. 
  Tutti questi modelli  dunque  convergono  nell'indicare  come  tale
disturbo, al pari delle altre forme di dipendenza,  e'  il  risultato
dell'azione di  piu'  fattori,  principalmente  quelli  afferenti  al
livello neurobiologico, psicologico, familiare ed ambientale. Di cio'
e' importante  tener  conto  al  momento  della  formulazione  di  un
progetto di cura, in modo che sia  personalizzato  ed  adattato  alle
specificita' del paziente affetto da Disturbo da Gioco d'Azzardo. 
  Obiettivi del percorso di cura 
    -  Raggiungere  l'astensione  dal  gioco   d'azzardo:   riduzione
totale/parziale della quantita' di denaro, della  frequenza  e  della
durata del tempo dedicato al  gioco  d'azzardo  come  misurato  nella
valutazione multidisciplinare e attraverso scale standardizzate. 
    - Migliorare il quadro di stress psico-patologico che  accompagna
il DGA. 
    -  Migliorare  le  dinamiche  relazionali   socio-familiari   del
giocatore ove possibile. 
    - Migliorare il livello di autonomia personale, sociale  e  delle
risorse di rete dei giocatori. 
    - Affrontare/risolvere/ridurre i danni  economici  e  legali  del
DGA. 
    - Migliorare la qualita' della vita. 
  Obiettivi organizzativi 
    - Garantire l'accesso diretto alla  cura  da  parte  dei  servizi
Ser.D. 
    - Garantire la multiprofessionalita' dell'equipe e l'integrazione
con la rete territoriale. 
    - Garantire un adeguato assessment multidisciplinare. 
    -  Garantire  un'equipe  adeguatamente  formata  ed   aggiornata,
soprattutto in relazione alle  specificita'  di  alcune  popolazioni,
quale quella giovanile o quella femminile. 
    - Garantire la pratica basata sull'Evidence Based Medicine  (EBM)
e sul consenso della comunita' scientifica. 
    - Migliorare la qualita' dei processi in base agli esiti  e  alle
evidenze scientifiche. 
 
  Percorso Ambulatoriale all'interno del  Servizio  Pubblico  per  le
Dipendenze (Ser.D) 
  Il Ser.D garantisce una  pronta  accoglienza  delle  richieste  dei
singoli utenti e  delle  loro  famiglie.  L'accesso  al  servizio  e'
diretto, senza necessita' di prenotazione  (CUP),  ne'  di  richiesta
medica, e avviene  nel  rispetto  della  privacy  e,  ove  richiesto,
dell'anonimato. Il percorso ambulatoriale prevede un'articolazione in
fasi. 
 
  Intake e Accoglienza 
  Il giocatore, sulla spinta  dei  familiari  o  autonomamente,  puo'
rivolgersi ai vari Sportelli di Ascolto, puo' chiedere consulenze via
web, puo' contattare strutture accreditate ed infine puo' accedere ai
servizi territoriali  (Ser.D),  dove  viene  effettuato  l'  "intake"
(primo contatto con il servizio). 
  Per "accoglienza" si intende una serie di colloqui che  l'utente  o
la famiglia effettuano con l'operatore del  Ser.D,  durante  i  quali
quest'ultimo riceve e ascolta la richiesta dell'utente e/o della  sua
famiglia, la sua problematica di  dipendenza  e  prende  informazioni
necessarie per un'eventuale successiva fase diagnostica. Fondamentale
in questa fase e' l'intervento di  counselling  familiare,  anche  in
assenza di motivazione del giocatore, che mira  a  dare  informazioni
fondamentali e necessarie per  mettere  in  sicurezza  il  patrimonio
familiare,  allo  scopo  di  delineare   una   via   d'uscita   dalla
disperazione che spesso pervade la  famiglia  e  di  riformulare  gli
obiettivi dando ai familiari (e al giocatore) la forza necessaria  ad
intraprendere un percorso di cura. 
  L'obiettivo  dell'accoglienza  e'  di  analizzare  la  domanda   ed
informare sulle fasi successive. La fase di accoglienza deve avvenire
prioritariamente rispetto alle fasi di cura successive per permettere
ai servizi di accogliere i pazienti precocemente. 
  L'accoglienza del giocatore o del familiare/persona di  riferimento
rappresenta  un  momento  particolarmente  significativo  e  delicato
poiche'  e'  finalizzato  ad  ottenere  la   sufficiente   compliance
terapeutica. Necessita di sensibilita', flessibilita'  ed  attenzione
considerando le peculiarita' della richiesta. E'  pertanto  opportuno
che il Servizio garantisca una risposta tempestiva alla richiesta  di
intervento e, laddove possibile, e' auspicabile individuare spazi  ed
orari dedicati.  Risulta  importante  rilevare  chi  e'  il  soggetto
inviante (medici di medicina generale,  servizi  sociali,  gruppi  di
auto-aiuto, etc.)  per  poter  garantire  una  maggiore  integrazione
dell'intervento  terapeutico.  In  analogia  con  le  dipendenze   da
sostanze, occorre promuovere e facilitare l'accesso dei detenuti  con
disturbo da Gioco d'azzardo ai percorsi di cura.  Sono  da  prevedere
inoltre interventi a favore dei minori. 
  L'accoglienza si declina in: 
    - acquisizione dei documenti sanitari e di identita'; 
    - ascolto e analisi della domanda e di eventuali urgenze cliniche
e grave compromissione finanziaria, legale o abitativa; 
    -  informazioni  sull'organizzazione  e   sulle   procedure   del
servizio; 
    -   presentazione    al    giocatore/familiare    del    percorso
diagnostico-terapeutico. 
  L'esito dell'accoglienza puo' concludersi con  la  consultazione  o
proseguire con la valutazione multidisciplinare da parte  dell'equipe
DGA con: 
    - successivi appuntamenti concordati con  il  giocatore/familiare
di riferimento; 
    - raccolta consenso al trattamento dei dati personali  e  diritti
inerenti la normativa sulla privacy e consegna carta dei servizi; 
    - apertura e/o riapertura della cartella clinica informatizzata. 
  Figure preposte: personale adeguatamente formato. 
 
  Assessment 
  L'assessment fornisce una base per lo sviluppo di  un'alleanza  con
il paziente, per la comprensione del problema del gioco  d'azzardo  e
la persona stessa, un tracciato per la pianificazione del trattamento
e un punto di riferimento  per  il  monitoraggio  del  trattamento  e
follow-up.  L'assessment  e'  un  concetto  ampio  che  comprende  lo
screening, la valutazione e le attivita' diagnostiche. 
  L'assessment  multidimensionale  si   basa   su   una   valutazione
multidisciplinare integrata e coinvolge le  diverse  professionalita'
dell'equipe, comprendendo il colloquio individuale ed altri strumenti
di valutazione.  Si  ritiene  che  l'assessment  multidimensionale  e
multidisciplinare integrato costituisca un aspetto  fondamentale,  in
quanto una parte significativa dei pazienti con DGA presenta un ampio
ventaglio di problematiche. 
  L'assessment e' finalizzato alla raccolta  di  dati  rilevanti  per
l'inquadramento  del  caso,  per  il  riconoscimento   di   eventuali
comorbilita' e per  una  valutazione  di  gravita'  che  consenta  di
indirizzare l'utente  verso  la  forma  di  trattamento  piu'  idonea
mediante: 
    - l'anamnesi generale, mirata alle problematiche  specifiche  del
DGA e dell'eventuale associazione con  abuso  di  sostanze  legali  e
illegali; 
    -  la  rilevazione  di  eventuali  altre  condotte  di  addiction
simultanee o pregresse al DGA; 
    - l'analisi dei fattori di vulnerabilita' e di resilienza; 
    -  la  ricostruzione  della  storia  del   comportamento,   delle
esperienze e delle condotte di gioco d'azzardo; 
    - la diagnosi di Disturbo da Gioco d'Azzardo; 
    -  la  verifica  dell'impatto  del  gioco  d'azzardo  sul   piano
individuale, interpersonale e sociale; 
    - l'analisi del comportamento attuale di gioco e relativo  indice
di gravita' con l'ausilio di specifici strumenti di  screening  e  di
valutazione; 
    - la valutazione del funzionamento del sistema familiare e  delle
risorse di rete; 
    - la rilevazione della presenza di eventuali eventi traumatici  e
di comportamenti violenti; 
    - l'analisi delle abilita' socio-lavorative  e  della  situazione
economica, debitoria e legale: 
    - la valutazione di eventuale presenza di comorbilita'. 
  Il DGA e' associato con un rischio elevato per altri  disturbi  che
comprendono: 
    • altre dipendenze da sostanze legali ed illegali 
    • altri disturbi del controllo degli impulsi 
    • depressione 
    • ansia 
    • violenza familiare 
    • suicidio. 
  E' opportuna e consigliata la valutazione  di  eventuali  patologie
somatiche pregresse e in atto. 
  E', altresi', opportuno consigliare l'uso di un  colloquio  clinico
strutturato per un assessement completo e per promuovere un  modo  di
lavoro unico e standardizzato tra servizi e categorie professionali. 
  L'esito  dell'assessment  sara'  la  definizione  in  equipe  della
valutazione  multidisciplinare,  la  nomina  del  case  manager,   la
definizione   di   un   programma   terapeutico    e    riabilitativo
personalizzato in accordo con la persona e la successiva restituzione
al giocatore/familiare. 
  Il processo dell'assessment potra'  concludersi  con  la  presa  in
carico terapeutica del giocatore/familiare  previo  consenso,  oppure
con la non presa in carico. 
  La  cartella  informatizzata  deve  contenere  tutti  gli  elementi
costitutivi dell'assessment. 
  Figure preposte: Equipe multi-professionale formata  da  assistente
sociale, educatore, infermiere, medico, psicologo. 
 
  Strumenti diagnostici e di valutazione 
  Si elencano gli strumenti piu' frequentemente utilizzati, oltre  il
colloquio clinico, per un adeguato inquadramento  psicodiagnostico  e
una valutazione delle condotte di gioco d'azzardo: 
    - SOGS - South Oaks Gambling Screen per adulti 
    - SOGS-RA South Oaks Gambling Screen per adolescenti 
    - Lie-Bet Questionnaire 
    - Intervista diagnostica sul GAP di Ladouceur 
    - Questionari  sull'auto-osservazione  e  analisi  funzionale  di
Ladouceur 
    - CPGI - Canadian Problem Gambling Index adattato  e  validato  a
livello nazionale 
    - GABS - Gambling Attitudes and Belieft Survey 
    - ABQ Addictive Behavior Questionnaire 
    - GBS-A  -  Gambling  Behaviour  Scale  for  Adolescents  GRCS  -
Gambling Related Cognitions Scale 
  In considerazione della sovrapposizione di comportamenti a  rischio
per la salute associati al Disturbo da Gioco d'Azzardo e' consigliata
l'esecuzione di esami ematochimici e screening infettivologici. 
  Per la formulazione di un progetto terapeutico personalizzato viene
suggerito di utilizzare anche strumenti per la valutazione generale e
dei tratti  di  personalita'.  Di  seguito  quelli  piu'  comunemente
utilizzati: 
    - MMPI 2- Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) 
    - MCLI-III Millon Clinical Multiaxial Inventory - III 
    - SCL 90 Symptom Checklist-90-R 
    - BIS-11 Barrat Impulsiveness Rating Scale 
    - TAS 20-Toronto Alexithymia Scale 
    -  TCI-R  ICF  Dipendenze  -  International   classification   of
functioning 
    - Core-Om - Clinical outcome routine evaluation outcome measure 
  La valutazione deve prevedere  almeno  l'utilizzo  del  DSM  5,  la
somministrazione del SOGS e del Core-Om. 
 
  Caratteristiche specifiche dell'intervento terapeutico 
  A  termine   del   percorso   di   valutazione   multidisciplinare,
nell'ambito delle attivita' dell'equipe viene definito  il  programma
terapeutico integrato e personalizzato rivolto al giocatore e ai suoi
familiari. 
  Il programma  terapeutico  viene  presentato  e  condiviso  con  il
giocatore  e  se  possibile  con  i  familiari   di   riferimento   e
formalizzato tramite la compilazione e la firma della scheda prevista
dalla cartella informatizzata (consenso informato). 
  Il trattamento si articola in una serie di interventi  specifici  e
integrativi,  non  necessariamente  consequenziali,  compresi  tra  i
seguenti e adeguati al bisogno del giocatore: 
    - colloqui motivazionali individuali e gruppi motivazionali; 
    - psicoterapie (individuali, familiari e di gruppo); 
    - valutazione di trattamenti farmacologici per comorbidita'; 
    - tutoraggio economico; 
    - psico-educazione - individuale e/o di gruppo; 
    - counselling al giocatore e/o familiari; 
    -  attivazione  di  programmi  terapeutici   semiresidenziali   e
residenziali riconosciuti dal Servizio Sanitario Nazionale; 
    -  attivita'  di  supporto  sociale  al  paziente  che  comprende
sostegno alla gestione del  debito,  all'attivita'  lavorativa,  alla
genitorialita' e reperimento risorse ecc.; 
    - attivazione di consulenze legali e/o finanziarie; 
    - invio e collaborazione con  associazioni  di  tutela  economica
[es. centri antiusura, micro credito, organismo di composizione delle
crisi da sovraindebitamento (OCC)]; 
    - invio e collaborazione con i gruppi di auto-aiuto; 
    - orientamento  e  accompagnamento  in  percorsi  di  inserimento
lavorativo terapeutico e socio-riabilitativo; 
    -   ricorso   all'attivazione   della   procedura    di    nomina
dell'amministratore di sostegno; 
    - presa in carico del solo familiare qualora il giocatore non sia
disponibile. 
 
  Interventi motivazionali 
  Strategie per aumentare la motivazione (ad esempio, il  counselling
motivazionale e la riduzione della resistenza  al  cambiamento)  sono
gli interventi terapeutici brevi volti  a  ridurre  la  resistenza  e
migliorare la motivazione al cambiamento. 
  Dalla letteratura scientifica emergono due importanti interventi di
counselling motivazionale, il Motivational  interviewing  (MI)  e  il
Motivational Enhancement Therapy (MET). 
  I  risultati  della  review  della  letteratura  indicano  che  gli
interventi di MI e MET sono efficaci nel ridurre sia l'entita'  delle
giocate e la frequenza del  gioco  che,  in  alcuni  casi,  anche  il
disagio psicologico legato alla patologia. 
  Si raccomanda pertanto di fornire MI e MET ai pazienti con DGA. 
 
  Psicoterapia 
  Considerata la complessita' e  la  molteplicita'  delle  dimensioni
coinvolte dal DGA (individuali, familiari, sociali ed economiche)  il
trattamento  si  caratterizza  come  un  intervento   multimodale   e
integrato rivolto al giocatore e ai suoi  familiari.  Gli  interventi
terapeutici utilizzati nell'ambito del DGA sono vari e  differenziati
sia in ambito nazionale che  internazionale.  Dalla  revisione  della
letteratura scientifica si  rileva  tuttavia  una  maggior  frequenza
dell'utilizzo    e    una    maggiore    efficacia     dell'approccio
cognitivo-comportamentale associato all'intervento motivazionale. 
  Come per le altre tipologie di dipendenze e'  opportuno  effettuare
una lettura sistemico-relazionale del  DGA  e,  laddove  e'  utile  e
praticabile,  procedere  ad  interventi  specifici  sulle   dinamiche
familiari. 
  Ricordiamo,  inoltre,  che  un  setting  particolare  va  riservato
all'accoglienza delle giocatrici, spesso posizionato al di fuori  dei
Ser.D, in luoghi meno connotati, piu' women friendly e  "protetti  ",
che  forniscano  interventi  di  gruppo  di  genere,  con   approccio
sistemico relazionale integrato. 
  La letteratura scientifica riporta l'efficacia  della  psicoterapia
cognitivo-comportamentale per giocatori. Anche se  dalla  letteratura
scientifica non si rilevano elementi certi  per  la  differenziazione
degli  interventi  attualmente  disponibili,  le  terapie   cognitivo
comportamentali vengono considerate le psicoterapie piu' indicate per
il trattamento del DGA  e  devono  essere  usate  come  prima  scelta
laddove possibile. 
  La  psicoterapia  cognitivo-comportamentale  integra  le   tecniche
cognitive    (Motivational     Interview,     analisi     funzionale,
ristrutturazione cognitiva, ecc) con le tecniche  comportamentali  di
sviluppo delle abilita' sociali e  di  produzione  di  gratificazioni
alternative e piu' funzionali, oltre che con  tecniche  di  controllo
dello stimolo e con la prevenzione delle ricadute. 
  Generalmente i programmi di terapia cognitivo comportamentale  sono
costituiti  da  quattro   componenti   principali:   ristrutturazione
cognitiva, problem solving,  social  skills  training  e  prevenzione
delle ricadute. 
 
  Terapia di gruppo 
  Nella cura del DGA il gruppo si rivela uno strumento importante sia
all'interno di programmi ambulatoriali che  residenziali,  e  non  di
rado, data la scarsita' di risorse  umane  soprattutto  nel  servizio
pubblico, rappresenta  l'unica  forma  di  intervento  possibile.  Il
gruppo,  oltre  alla  finalita'  di  ottimizzazione   delle   risorse
attraverso  modalita'  di  accoglienza  e  presa   in   carico   piu'
economiche,  rappresenta  altresi'   una   modalita'   innovativa   e
particolarmente efficace di trattamento. Nel PDTA lo strumento gruppo
si articola nelle diverse fasi e secondo differenti approcci:  gruppi
informativi, di psico-educazione, auto-aiuto, terapeutici. 
 
  Trattamenti psico-farmacologici per la cura del DGA 
  Ad oggi non esistono ancora trattamenti psico-farmacologici per  il
DGA approvati ufficialmente. 
  Un'attenzione particolare va riservata ai pazienti affetti da morbo
di Parkinson e in generale affetti da disturbi  del  movimento  e  in
tutti coloro che sono in trattamento con  farmaci  dopaminergici,  in
quanto tali  farmaci  potrebbero  favorire  comportamenti  compulsivi
anche rispetto al gioco d'azzardo. 
 
  Trattamenti sperimentali 
  Nei trattamenti per la cura del DGA oltre ai menzionati trattamenti
farmacologici, sono state introdotte tecniche  sperimentali  come  la
stimolazione magnetica transcranica ripetitiva. 
  I progressi scientifici nel campo delle dipendenze hanno consentito
di comprendere come le alterazioni comportamentali che si riscontrano
nel disturbo da gioco d'azzardo possano essere anche una  conseguenza
di deficit di  alcune  funzioni  cerebrali.  Tali  deficit  insorgono
progressivamente  a  seguito   di   una   esposizione   ripetuta   ai
comportamenti disfunzionali d'abuso. Sulla base di questi  riscontri,
si  e'  affermata  negli  ultimi  decenni  una  nuova  visione  della
dipendenza come un disturbo neurobiologico del comportamento (Volkow,
Koob, & McLellan, 2016). Percio' si  comprende  perche',  la  ricerca
nell'ambito del trattamento  delle  dipendenze,  si  sia  indirizzata
anche all'identificazione di  strategie  terapeutiche  basate  su  un
forte razionale  neurobiologico  come  nel  caso  della  stimolazione
magnetica transcranica ripetitiva, che vede in alcuni Ser.d  i  primi
ambulatori  sperimentali,  dedicati  al  trattamento  dei   giocatori
patologici con tale tecnica. 
  Per  quanto  riguarda  i   trattamenti   condotti   attraverso   la
Telemedicina si puo' far riferimento  ad  alcune  esperienze  estere,
prevalentemente in Canada e Australia, paesi che, anche in  relazione
alla loro configurazione territoriale, hanno sviluppato per primi dei
Tutorial da proporre ai giocatori,  che  tengono  conto  anche  della
differenza di genere ed ai quali  ci  si  puo'  ispirare  (Closing  a
Treatment Gap in Ontario: Pilot of  a  Tutorial  Workbook  for  Women
Gamblers. Boughiton; Turner; JGS 2017). 
 
  Tutoraggio economico 
  Il tutoraggio economico mira  ad  aiutare  le  persone  con  debiti
legati al gioco ad avviare un piano finanziario, imparare la gestione
del bilancio e  sviluppare  un  piano  di  pagamento,  ovvero  ad  un
recupero da parte del giocatore di un rapporto sano con il denaro, ed
e'  indirizzato  a  modificare  lo  stile  monetario  personale   e/o
familiare. 
  Per il tutoraggio economico si ritiene  fondamentale  l'attivazione
della figura del "Tutor". Il tutor supervisiona le spese e il  flusso
delle risorse economiche e sviluppa insieme al giocatore un piano  di
risanamento dei debiti. Il tutor e' da  individuarsi  preferibilmente
in una persona esterna al nucleo familiare e diversa  dal  terapeuta,
ma che con i familiari e il terapeuta lavora a  stretto  contatto.  I
SERD  si  avvalgono  di  consulenze  legali  e  finanziarie  per   il
tutoraggio economico  all'interno  di  un  percorso  clinico  sovente
caratterizzato da un approccio di tipo psico-educativo. 
 
  Interventi sulla famiglia 
  Determinante per l'intervento di tutoraggio economico, ma non solo,
e' il lavoro con la  famiglia  d'origine  o  acquisita.  I  familiari
possono divenire particolarmente utili sia nella fase di segnalazione
e primo accesso al servizio,  che  nelle  fasi  dell'assessment,  del
trattamento e della prevenzione delle ricadute. Inoltre, molto  utile
e' poter fornire ai familiari strumenti che  aiutino  a  tutelare  il
proprio patrimonio. 
  Con i familiari e' utile anche un intervento psicoeducativo, teso a
fornire informazioni  sulla  natura  del  disturbo,  per  aiutarli  a
prendere  le  distanze  dall'idea  di  vizio  e  di  colpa,  per  una
accettazione del concetto stesso di "disturbo", e per interrompere la
dinamica familiare della co-dipendenza. 
 
  Interventi di auto-aiuto 
  Il giocatore e/o i familiari possono essere  inviati  a  gruppi  di
trattamento o a gruppi di auto-aiuto  (Giocatori  Anonimi,  Gam-anon,
ecc.). I gruppi di auto-aiuto costituiscono un nodo fondamentale  del
lavoro  di  rete  per  il  trattamento  del   DGA,   finalizzato   al
raggiungimento e mantenimento dell'astensione dal gioco d'azzardo  da
parte del giocatore, nonche' di aiuto a cambiare il suo stile di vita
e quello della sua famiglia ("sobrieta'"). 
  I  gruppi  di  auto-aiuto  rappresentano  un  elemento  storico  di
integrazione con i servizi pubblici e del privato sociale. Da  questo
deriva la raccomandazione per il loro utilizzo in  maniera  integrata
nei   programmi   terapeutici   ambulatoriali,   semiresidenziali   e
residenziali. 
 
  Monitoraggio e verifica 
  L'efficacia del programma terapeutico viene monitorata e verificata
almeno con cadenza trimestrale dall'inizio  del  programma  stesso  e
prevede l'utilizzo di schede standardizzate, come ad esempio il  SOGS
e Core-om. L'esito della verifica viene discusso  nelle  riunioni  di
equipe con il conseguente adeguamento del programma terapeutico. 
 
  Durata del trattamento e conclusione 
  La durata del  percorso  terapeutico  puo'  variare  in  base  alla
complessita' clinica presentata e all'elevato  rischio  di  ricadute,
trattandosi  di  una  dipendenza  patologica.  La   conclusione   del
programma  va  concordata  nei  tempi  e  nelle  modalita'   con   il
giocatore/familiari. Successivamente si procede alla  chiusura  della
cartella informatizzata come previsto dalle apposite procedure. 
 
  Follow-up 
  Dopo  la  conclusione  del  programma  terapeutico   si   prevedono
orientativamente due  o  piu'  incontri  di  follow-up  entro  l'anno
successivo che verranno effettuati tramite colloqui con il  giocatore
e/o i suoi familiari. 
 
  Equipe 
  Considerata la multidimensionalita' del problema,  l'intervento  e'
attuato da una equipe multiprofessionale specificatamente  formata  e
costituita     dalle     seguenti      professionalita':      medico,
psicologo-psicoterapeuta, assistente sociale, educatore e infermiere. 
  La specificita' della patologia richiede  di  potersi  avvalere  di
consulenze legali e finanziarie nonche' di  un  lavoro  di  rete  con
altre istituzioni pubbliche e del privato sociale accreditato (equipe
interistituzionale allargata). 
 
  Gli interventi residenziali e semiresidenziali per le  persone  con
DGA 
  In alcuni casi la complessita' e la gravita' del quadro clinico  e'
tale che il percorso ambulatoriale necessita di essere integrato  con
un trattamento di  tipo  residenziale  e/o  semiresidenziale  per  la
persona con dipendenza da gioco d'azzardo.  Trattasi  il  piu'  delle
volte  di   pazienti   riconducibili   al   terzo   sottotipo   della
classificazione di Blaszczynski, caratterizzati da discontrollo degli
impulsi, comorbilita'  psichiatrica,  tratti  antisociali  e  uso  di
sostanze. 
  Tali interventi sono da intendere come parti  complementari  di  un
percorso terapeutico-riabilitativo ambulatoriale del paziente  e  dei
suoi  familiari.  L'inserimento  nelle   strutture   residenziali   e
semiresidenziali viene valutato ed effettuato dal Ser.D che condivide
gli obiettivi stabiliti nel progetto terapeutico con l'equipe curante
della struttura, effettua il monitoraggio periodico e partecipa  alla
restituzione finale dei risultati ottenuti. 
  Criteri per l'invio: 
    - necessita' di cure intensive; 
    - gravita' e complessita' del quadro clinico; 
    - parziale efficacia o inefficacia  terapeutica  dei  trattamenti
ambulatoriali; 
    - contesto socio-familiare particolarmente disfunzionale; 
    - presenza di comorbilita' psichiatrica; 
    - presenza di disturbo da uso di sostanze. 
  Principali indicazioni per l'invio: 
    -     necessita'     di     un     periodo     di     trattamento
terapeutico-riabilitativo residenziale breve al fine di astenersi dal
gioco  e/o  allontanarsi  temporaneamente   dall'ambiente   familiare
conflittuale per pazienti che presentano bassi livelli di severita' e
complessita'; 
    -  necessita'  di  un   periodo   di   trattamento   residenziale
specialistico di media o lunga durata  per  pazienti  che  presentano
livelli di severita' elevata  e/o  complessita'  grave  (comorbilita'
psichiatrica, presenza di altri  disturbi  da  uso  di  sostanze  e/o
comportamentali); 
    - necessita' di un trattamento semiresidenziale da integrare  con
un percorso ambulatoriale finalizzato al rinforzo dell'astensione dal
gioco d'azzardo e alla realizzazione di un progetto riabilitativo. 
  Per l'invio della persona con  dipendenza  da  gioco  d'azzardo  in
strutture residenziali o semiresidenziali si  puo'  fare  riferimento
per semplicita' e validita' clinica ai criteri del ICD-10 (WHO, 2007)
DSM-5  (APA,  2013)  e  alle  tipologie  descritte  nel  modello   di
Blaszynski, Nower (2002). 
  Esistono diverse esperienze che promuovono interventi  residenziali
ultrabrevi finalizzati ad interrompere  quelle  forme  compulsive  ed
impulsive  di  gioco  che  non  trovano  efficacia  nei   trattamenti
Ambulatoriali ma nello stesso tempo non  trovano  indicazioni  per  i
percorsi residenziali di medio e lungo termine. A questo proposito si
segnalano le esperienze attuali in alcune ULSS della  Regione  Veneto
(Ulss 2 e Ulss 6) e le proposte, molto piu' datate nel  tempo,  della
Regione Piemonte (Sidecar) e della Regione Toscana (Orthos). 
  Coltivare queste esperienze puo' avere diversi vantaggi  sul  piano
delle cure. 
    • Sono percorsi meno impattanti nella vita del paziente che  puo'
gestire sempre in un'ottica di episodio di trattamento, quindi  anche
piu' facilmente accettabili. 
    • Garantisce al sistema di cura, che deve sempre tener conto  del
fatto che la  patologia  delle  dipendenze  possiede  una  dimensione
cronica e recidivante, di offrire al paziente  quella  cura  che  gli
permetta di raggiungere  un  obiettivo  possibile  per  lui  in  quel
momento. 
  Le  sperimentazioni  realizzate  in  diverse  realta'  territoriali
evidenziano la necessita' di un sistema  di  servizi  residenziali  e
semiresidenziali relativo al DGA che  si  caratterizzi  relativamente
all'essere: 
    - precoce 
    - flessibile 
    - integrato 
    - specializzato 
  Si ritiene utile che tutti  gli  attori  del  sistema  siano  nelle
condizioni di intercettare e promuovere la richiesta  di  intervento,
gestendola,  orientandola  e  accompagnandola  ai  servizi   preposti
attraverso lo sviluppo del lavoro di rete. 
  I programmi residenziali e semiresidenziali si  caratterizzano  per
avere come cornice un contesto con  ridotti  stimoli  e  richiami  al
gioco d'azzardo ed una serie di interventi specifici individuali e di
gruppo in linea con il modello bio-psico-sociale. 
  Si richiede alla persona con DGA di separarsi  temporaneamente  dal
proprio ambiente, dagli affetti e dalle abitudini e di vivere  in  un
contesto nuovo e diverso. La convivenza  e/o  la  permanenza  per  un
tempo  prestabilito  con  altre  persone  con  dipendenza  da   gioco
d'azzardo stimola il confronto e  la  riflessione  sulle  distorsioni
cognitive e facilita un  cambiamento  della  struttura  di  pensiero.
Congiuntamente, l'intervento dovra' focalizzarsi  sulla  comprensione
dei  comportamenti  correlati  al  gioco   d'azzardo   e   dei   suoi
significati, delle modalita' relazionali disfunzionali derivanti  dal
proprio ambiente familiare e socio-culturale, al fine di stimolare un
processo di cambiamento. 
  I  programmi  residenziali  e  semiresidenziali  rappresentano   un
livello diverso di intensita' di cura e di assistenza  rispetto  agli
interventi ambulatoriali. Il programma residenziale puo' far  seguito
o precedere un periodo di trattamento semiresidenziale e si svolge in
piena integrazione con i servizi territoriali (Ser.D.). 
  Dalle  prime  evidenze  risultano  piu'  accessibili  ed   efficaci
strutture caratterizzate dall'essere dedicate  in  modo  esclusivo  a
questo target di utenza. 
  Le  sperimentazioni  in  atto  evidenziano  risultati  difformi   e
criticita' e quindi emerge la necessita' di costruire un  sistema  di
valutazione   dell'intervento    residenziale/semiresidenziale    per
individuare tipologie di servizi piu' efficienti  ed  efficaci  nella
cura sia del paziente DGA "puro" che con polidipendenza. 
  La riflessione relativa all'  intervento  residenziale  rivolto  ai
giocatori d'azzardo patologico sara' utile anche al fine di  valutare
la trasposizione di elementi utili nei percorsi trattamentali per  le
dipendenze, nei quali gia' esiste un  sistema  che  ha  esperienze  e
storie fortemente radicate ma che necessitano una  maggiore  adesione
alle ultime evoluzioni del fenomeno. 
 
SINTESI LINEE DI AZIONE 
 
  Il servizio pubblico deve poter garantire al  paziente  affetto  da
DGA  dei  Percorsi  Diagnostici  Terapeutici   Assistenziali   (PDTA)
appropriati, tali da garantire: 
    • un agevole accesso alla cura del disturbo per una pronta  presa
in carico, possibilmente presso servizi dedicati; 
    •  diagnosi  e  assessment  appropriati,  mediante   tecniche   e
strumenti diagnostici validati; 
    • trattamenti integrati e a carattere multidisciplinare, mediante
interventi "evidence based" rilevabili nella letteratura  scientifica
nazionale ed internazionale; 
    •  trattamenti  ambulatoriali  che  prevedano,   in   base   alle
necessita', colloquio  motivazionale,  psicoeducazione,  psicoterapia
cognitivo-comportamentale (come  modello  psicoterapeutico  di  prima
scelta), eventuale terapia farmacologica, terapia di  gruppo,  lavoro
con i familiari, tutoraggio economico; 
    • trattamenti in regime semiresidenziale o residenziale,  qualora
il percorso ambulatoriale venga valutato o si riveli non sufficiente,
in base al livello di gravita' del disturbo; 
    • interventi sinergici in un'ottica di rete, soprattutto nei casi
complessi o dove sia presente comorbilita' psichiatrica, al  fine  di
operare  una  efficace  presa  in  carico  del  paziente  nella   sua
globalita'; 
    • azioni di monitoraggio del  percorso  di  cura  e  di  verifica
dell'outcome, da parte del servizio pubblico (Ser.D.). 
 
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